1  超声内镜操作技巧 / 1  1.1  环扫型超声内镜操作手技 / 1     1.1.1  纵隔部位的探查 / 1     1.1.2  胃腔部位的探查 / 5     1.1.3  十二指肠部位的探查 / 7     1.1.4  直肠部位的探查 / 10  1.2  线阵型超声内镜操作手技 / 13     1.2.1  纵隔部位的探查 / 13     1.2.2  胃腔部位的探查 / 16     1.2.3  十二指肠部位的探查 / 19     1.2.4  直肠部位的探查 / 20 2  消化道壁的超声内镜分层结构 / 23  2.1  正常食管壁超声内镜影像 / 24  2.2  正常胃壁超声内镜影像 / 25     2.2.1  五层结构 / 25     2.2.2  七层结构 / 25     2.2.3  九层结构 / 25     2.2.4  十一层结构 / 25     2.2.5  十三层结构 / 25  2.3  正常十二指肠壁超声内镜影像 / 26  2.4  正常大肠壁超声内镜影像 / 26 3  超声内镜对食管良性隆起性病变的诊断价值 / 29  3.1  食管平滑肌瘤 / 29  3.2  食管脂肪瘤 / 30  3.3  食管囊肿 / 31  3.4  食管息肉 / 31  3.5  食管管状腺瘤 / 32  3.6  其他少见的食管良性黏膜下隆起性病变 / 32     3.6.1  食管黏膜下血肿 / 32     3.6.2  食管结核 / 33     3.6.3  食管血管瘤 / 33 4  超声内镜下食管m3·sm1癌与sm2·sm3癌的鉴别 / 35  4.1  获得高质量的食管超声内镜影像 / 35  4.2  超声内镜下食管壁的层次结构 / 36  4.3  m3·sm1癌与sm2·sm3癌的鉴别 / 36 5  超声内镜在食管胃底静脉曲张诊断中的价值 / 39  5.1  食管静脉曲张 / 39  5.2  胃底静脉曲张 / 41  5.3  超声内镜对食管、胃底曲张静脉疗效的判断 / 41     5.3.1  硬化剂治疗 / 43     5.3.2  皮圈结扎术 / 44 6  超声内镜对食管静脉曲张侧支循环的探查 / 47  6.1  食管侧支静脉的解剖学 / 47  6.2  食管侧支静脉的超声内镜探查 / 48  6.3  奇静脉的表现及其作用 / 50 7  超声内镜对胃隆起性病变的诊断与鉴别 / 53  7.1  黏膜层隆起性病变 / 54     7.1.1  胃息肉 / 54     7.1.2  胃巨大皱襞 / 56  7.2  黏膜下肿瘤的探查 / 58     7.2.1  胃平滑肌瘤 / 58     7.2.2  胃平滑肌肉瘤 / 59     7.2.3  胃肠间质瘤 / 60     7.2.4  脂肪瘤 / 60     7.2.5  纤维瘤 / 61     7.2.6  异位胰腺 / 61     7.2.7  囊肿 / 62     7.2.8  类癌 / 62     7.2.9  胃底静脉瘤 / 63  7.3  壁外压迫性隆起的鉴别 / 64 8  胃癌的超声内镜分期 / 67  8.1  胃癌的分期 / 68  8.2  正常胃壁的超声影像特征 / 68  8.3  胃癌浸润深度的判断 / 69

序一        超声内镜（EUS）的发展至今已有25年的历史，且已从纯粹的诊断性检查逐渐演变成为集诊断、组织取样和治疗为一体的一种成熟的技术。我从1989年开始着手超声内镜的研究并有幸成为EUS引导细针抽吸（FNA）和EUS引导细针注射（FNI）的倡导者之一。在过去的20年中，最令人欣喜的便是看到超声内镜在中国的成长和发展。在此期间，我曾有多次机会和中国超声内镜学界的领军人物进行切搓交流，我们都共同意识到只有为从事该技术的人员提供更多的培训机会以及更丰富的学习资讯，才能让超声内镜的应用在中国得到持续的发展，而超声内镜这本专著恰恰迎合了这样的需求，为中国超声内镜医师提供了极具价值的中文版超声内镜学习资料。诸琦教授曾是我最有才华的学生之一，他在书中系统地介绍了当前国际上超声内镜的综合知识以及有关超声内镜适应证和新技术的最新进展。这本书专著从超声内镜技术的基础知识和影像学原理着手，阐述了超声内镜的适应、临床应用和EUS引导下的FNA，包括超声内镜的诊断价值和对肿瘤分期的诊断准确性。此外，专著还介绍了部分新兴的超声内镜技术如：造影增强EUS，EUS的介入治疗以及EUS引导下的抗肿瘤治疗。最后值得一提的是，本书中还有一重要章节具体阐述了EUS操作过程中的护理配合。        在为这本专著作序时，我们已目睹了中国对于2008奥运会所付出的巨大热情和贡献。在此，我想鼓励和敦促中国从事超声内镜的专业医师能用同样的激情和奉献精神去掌握和研究超声内镜，最终造福于你们的患者；同时我也希望中国同行不断开拓超声内镜的新应用和新技术，以成为EUS这个领域中世界级的学术领袖。        让我再一次祝贺诸琦教授和所有作者对于这本里程碑式专著的完成所作的贡献。 美国加州大学院Irviue分校，内科教授       H.H.Chao 消化疾病诊疗中心，主任       Kenneth J. Chang, M.D., FACG, FASGE             序二        20世纪80年代初，随着内镜与超声技术的发展，一门新兴的检查技术：超声内镜（endoscopic ultrasonography， EUS）问世了，它将内镜对消化道黏膜观察与超声的深部探测结合起来，为疾病提供了一种“立体”式的、由表及里的诊断方法，两种边缘学科结合极大地提高了内镜技术在临床上的应用价值。20世纪90年代初凸阵式超声镜的发明，为进行超声细针穿刺创造了条件，为治疗性超声内镜打下了基础，超声内镜器械的不断更新，诊断上也不再局限于消化道，对纵隔、腹腔、肝胆胰疾病也提供了良好的影像诊断。EUS也从单一的诊断工具，发展到穿刺、引流、注射药物、植入粒子等多种治疗用途。        我国EUS发展并不太晚，20世纪80年代中期，在北京、上海、广州等大城市引进了设备；到20世纪末，EUS已在国内中等城市普及，各地内镜学会也相继成立了EUS学组，积极开展学术交流，国内有关EUS的论文也日见增多，EUS的专著也纷纷出台。可以说我国的EUS技术发展以及学术水平与国际是同步的。        上海交通大学医学院附属瑞金医院消化科诸琦教授是国内最早开展EUS工作的医师之一，在消化道，尤其小肠内镜超声技术是国内首屈一指的。20多年来，诸琦教授在EUS诊断和治疗上积累了丰富的经验，本书的出版是作者经验的总结，全书20章，20多万字，配图400余幅，可谓图文并茂。我有机会先睹为快阅读了本书部分章节，被作者的匠心所深深感动。        本书撰写一切从“实战”出发，对业已比较熟悉的器械与操作，仅予扼要的介绍，对超声的诊断与治疗部分如对早期食管癌，m3·sm1癌与sm2·sm3癌的鉴别，对常见的食管静脉曲张侧支循环的血管检查，胃淋巴瘤的诊断与鉴别等则予以比较详细的阐述。有关小肠的EUS检查在其他出版的超声内镜专著中很少提及，瑞金医院小肠镜检查无论在数量与质量上均处于国际领先地位，在此基础上开展的小肠超声内镜检查提高了小肠镜诊断水平，有关小肠超声内镜检查当然也是属于国内开创性的工作，这一章是本书的一个特色，充分显示出中国的EUS技术在某些领域已走在国际水平的前列。        EUS治疗是近十几年的事情，它使超声内镜走出了作为单纯诊断工具的范畴，与治疗性ERCP一样，EUS也将成为内镜治疗项目中的佼佼者，治疗性EUS的概念正在逐步形成。本书以较多的篇幅详细介绍了当前能在EUS技术下所进行的各种治疗，除传统的细针抽吸活检术、腹腔神经丛阻滞术、胰腺假性囊肿引流术外，还介绍了有关超声内镜辅助内镜下黏膜切除术、细针注射术及抗肿瘤治疗，可以说本书囊括了当今能在EUS技术下进行的各种介入治疗。对于多年来仅从事EUS诊断，但也想跨入到EUS治疗的行列中去的医师来说，熟读本书会给您启蒙的感觉。另外EUS与普通内镜检查尚有许多不同之处，对配合的护士也有较高的要求，在本书的最后一章也详细地予以介绍，因而本书是一本值得从事EUS工作的医护人员一读的优秀参考书。        作为从事EUS多年的老医务工作者，看到近年来国内EUS工作日新月异的局面感到无比的欣慰，当然，见到众多的EUS著作出版，心中也无比高兴。实践—总结—再实践，是科学事业发展的必然规律，诸琦教授新书的出版，也必然会对国内EUS工作的发展起到极大的促进作用。 中华消化学会副主任委员         第二军医大学长海医院内科教授     许国铭                2008年国庆节，上海              序三        自1980年DiMagno及Green首先将超声传感器与内镜组合在一起的超声内镜，在动物实验中成功应用以来已整整28年了。其间，无论是环扫型或线阵型超声内镜，其品种、结构和功能均日趋完善。当初开发超声内镜以及使用内镜超声检查术（endoscopic ultrasonography， EUS）的目的是为了早期发现与诊断胰腺癌；而今天的结果说明不仅是胰腺、胆道，EUS对胃肠道的微小病变同样具有极高的诊断价值：它是当前唯一可以清晰显示胃肠道管壁五个层次以及其中微小病变的影像诊断技术；它还能对胃肠道恶性肿瘤在术前作出TNM分期诊断，从而指导选择正确的手术方案。        20世纪90年代初，人们开始了EUS引导下的细针抽吸活检术（FNA），进一步提高了EUS诊断消化道病变的精确性。在此基础上更开展了EUS引导下的各种治疗技术：例如注射肉毒杆菌毒素治疗贲门失弛缓症；腹腔神经丛阻滞术（CPN）；食管静脉曲张硬化疗法；经内镜胰腺假性囊肿引流术以及各种抗肿瘤的注射治疗等。总之，当今EUS已经发展成为对消化道器官，甚至是其他脏器（如呼吸道）的病变诊断，同时引导开展各种消化道微创治疗的一门先进技术。        28年来EUS的成长发展过程虽漫长、缓慢，但却卓有成效。我国自1987年引进开展EUS以来已21年；与其他消化内镜发达的国家相似，迄今EUS这门先进技术尚未能在我国达到普及性应用；真正能够掌握EUS操作技术及正确判断图像的EUS专家也屈指可数。其原因除超声内镜的售价过于昂贵，一般的医院难以购置外，EUS尚不同于一般的胃镜和肠镜，初学者若未接受过严格正规的指导培训是很难掌握其操作技术以及图像判断技能的。影响EUS在国内普及与发展的另一重要原因是国内缺乏高水准的EUS培训中心，高水平的EUS专业书籍则更为匮乏；而有志于开展、应用EUS这门先进内镜技术的学者却大有人在。诸琦教授从事EUS这门先进技术已多年，曾在美国加州Prof. Kenneth J. Chang处考察学习。在此形势下，诸琦等教授、专家撰写的《超声内镜》即将问世，本人对其大作先睹为快,匆匆阅读后，感到本书具有下列特点。        1. 基础与临床相结合：既介绍了EUS的基本操作技巧与EUS下消化道的基本解剖结构，又详述了EUS诊治各种消化道疾患的要点。        2. 诊断与治疗相结合：全书按消化道器官的类别及病变种类分栏目详述了EUS对其诊断和治疗的要点，尤其突出介绍了当今EUS引导下的各种最先进的消化道微创技术，例如胰腺假性囊肿引流术、细针穿刺抗肿瘤治疗等。        3. 文字与图片相结合：本书除有丰富的文字内容外，尚附有色彩鲜艳的内镜及EUS图片400余幅，有助于加深读者对文字内容的理解。        4. 一般与独特相结合：本书除按常规介绍了EUS对上消化道及结直肠病变的诊治要点外，尚有专门章节阐述小肠疾病的EUS检查，这在国内和国际均为首创。        总之，本书为一本内容丰富、图文并茂、学术先进的EUS专门书籍，不失为有志于从事及开展EUS这门先进技术同道们的良师益友。 中华消化内镜学会名誉主任委员       北京大学第一医院外科教授       张齐联                      2008年10月，北京        序四        在过去的25年中，超声内镜技术已经发展成为一种有效的辅助检查手段，它填补了普通内镜、体表超声和CT等检查方法所不能覆盖的一些特殊适应证的空白，即使是上消化道微小的肿瘤或黏膜下的病变，超声内镜均能清晰地显示，加之超声内镜对胰腺肿瘤诊断上的高敏感度，使其成为内镜下诊断的一把利器。随着当今世界医学科学技术发展的突飞猛进，线阵型超声内镜的问世将这一技术推向了介入治疗的领域。EUS-FNA、EUS-CPN、EUS-FNI、EUS引导下的胰腺假性囊肿引流术等已经逐渐被广大医师运用到了临床治疗中。        尽管超声内镜作为现代消化内镜技术的一部分已广为学界接受，但此技术仍然限制在少数医院中，其更大范围的推广和正确合理的应用取决于对年轻医师的良好的培养，这不仅需要专门的培训课程，而且也非常需要在日常实践中能提供帮助的问津之书。诸琦教授《超声内镜》一书的出版恰可满足这样的需求。本人有幸对此书先睹为快，感到书中有许多先进创新的特点，如“超声增强造影在超声内镜中的应用”一章，向读者介绍了增强超声内镜这一全新的概念，将造影增强和超声内镜有机结合，为许多疾病的诊断提供了新的依据；又如在超声内镜抗肿瘤治疗章节中，诸琦教授尝试将腺病毒植入治疗晚期胰腺癌，这一大胆的尝试从基因治疗角度为晚期胰腺癌患者的姑息治疗提供了新的方式。        本书图文并茂，大量的具有针对性的内镜和超声图片方便了读者对各种图像的认识和理解。        愿此书能为广大消化内镜工作者提供指导和帮助。 中华消化内镜学会主任委员         第二军医大学长海医院内科教授     李兆申                        2008年12月20日